頸動脈內膜剝離手術？還是頸動脈支架手術？

現在有個情況是； 65歲男性病患，有三高，進行自費健康檢查時發現左側的頸動脈狹窄80%，醫生跟他解讀這個報告說，雖然過去沒有中風過，但是頸動脈狹窄到達80% 以上，中風的機會比起一般人大大的增加，而且只用藥物治療已經無法有效的降低中風的機會，建議採取進一步的治療，例如頸動脈內膜剝離手術或是在頸動脈放置支架，請他回去商量商量討論討論︒

病人一聽，不得了了會中風！趕快上網一查，這時只要是中文的網頁，不管是海峽哪一邊，幾乎絕大多數醫院都建議進行頸動脈支架放置手術 ，當然網頁中也會提到頸動脈內膜剝離術，但是都認為那是風險比較高的一個方法，好像只有一個選擇，就是放置支架，但事實上真的是這樣嗎⁇

在2011年美國神經內科︑神經外科︑心臟科等等共同發布的，針對頸動脈狹窄治療的指令 (Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease, 2011) 提出的建議是；在頸動脈內膜剝離手術的部分是 "Patients….. should undergo carotid endarterectomy (CEA) if the diameter of the lumen of the ipsilateral internal carotid artery is reduced more than 70% as documented by noninvasive imaging (Level of Evidence A) or more than 50% as documented by catheter angiography (Level of Evidence B)，而頸動脈支架放置手術 是 "Carotid artery stenting (CAS) is indicated as an alternative to CEA for symptomatic patients at average or low risk of complications associated with endovascular intervention"

上面一大段英文，大家隨便看看就好︒但是有兩個字標成粗黑體又放大讓大家注意，一個是should 就是應該，一個是alternative 那可以解釋成替代︒翻譯成中文就是；病患有頸動脈狹窄如果需要進行侵入性的治療時，應該先考慮頸動脈內膜切除術 頸動脈支架放置術則是一個替代的方法︒

那麼用口語化的說法是什麼意思呢？在一家醫院裡面如果外科醫師的手術成功率夠高的時候，要首先考慮進行外科手術︒而在病患的狀況不適合開刀或是沒有辦法進行手術的時候，可以選擇支架放置術︒

那麼為什麼會有這樣子的指引出來呢？我們要知道，在西方國家三高的情況是非常嚴重的 ，美國為例 頸動脈狹窄的病人數目非常非常的龐大，在沒有支架放置手術之前，當然是每個病人都進行頸動脈內膜剝離術，這種手術在美國多到幾乎成為一個非常簡單的常規手術，開完刀當天或隔天就可以回家︒ 然而，總是還有一部分的病人進行手術，是非常困難的；例如年紀太大麻醉風險很高或是已經做過放射治療︑進行過其他頸部手術，血管附近可能非常沾黏︒因此在1970年左右，放射科醫師開始發展支架放置的手術，剛開始的成功率是比較低的，而隨著材料跟科技的進步，慢慢的頸動脈支架放置手術，成功率也提高到一個相當的水準︒所以80年代開始就不斷有爭議產生，到底是頸動脈內膜剝離術好還是支架放置手術好︒

這問題就像老王賣瓜，每個人都說自己做的好，外科醫師當然鼓吹開刀就好，放射科醫師和心臟科醫師則鼓吹支架萬能︒這爭議維持20年！！

但是結果如何？還是要靠數據來講話，到了2000年以後，慢慢的許多大規模的研究開始發表出來，結果是頸動脈內膜剝離手術略勝一籌 ！如果進行手術的醫師跟放支架的醫師技術都相當的成熟，成功率也差不多，一般狀況的病人進行頸動脈內膜剝離手術，手術一個月內的併發症比較低，長期的復發率也比較低，近年來的指引還是建議能開刀的話以開刀為主︒

這些大規模研究的結果當然對開刀的醫生，打了一劑強心針，對病人解釋起來也理直氣壯的說，你看開刀確實就比放支架的好處大！！

但是話又說回來，這樣比較的前提；是開刀的醫生跟放支架的醫生，技術層面都差不多的時候，確實是如此︒但是如果現在根本沒有多少醫生在開頸動脈內膜剝離術，醫院會建議病人做這樣的手術嗎⁇ 當然不會，只會把病人轉去做支架放置手術！所以換句話說，台灣其實並沒有很多的醫生常規性的進行頸動脈內膜剝離手術，至於為什麼會造成這樣的情況，我們下回分曉︒

什麼是頸動脈內膜剝離手術

什麼是頸動脈內膜剝離手術？由字面上來看，就是打開血管把阻塞的內膜及血栓清除掉 再把血管縫合起來︒

但是在網路上解釋我們怎麼開刀的，實在是有一點血腥，又有點複雜 ︒簡單的來講，我們幫病人麻醉好，擺好姿勢，消毒手術範圍之後︒我們先打開頸部，找到總頸動脈︑內頸動脈︑以及外頸動脈 (上圖A)︒在控制好這三條血管之後，我們會打開內頸動脈到總頸動脈這一段，阻塞血管的血栓沿著血管內膜整個剝離下來，一直到內頸動脈的上端位置(上圖B)，然後把血管裡面的血栓殘渣清除乾淨，再把血管縫合起來(上圖C)︒

說起來相當的容易，沒錯，對有經驗的手術醫師來講這個過程確實不複雜︒話說當年剛開始開的時候，曾經去台大向杜永光教授請教這個手術的關鍵 (keypoint)，他笑笑說沒有那麼複雜，幾條血管夾起來跟打開的次序記好就可以了︒ 對大師而言這個手術當然是輕鬆容易的︒然而在這樣的過程中，血栓不小心脫落就會導致病人的中風︒在術後，如果病患大腦血管的調節(autoregulation)不夠好或是大腦內的血管已經硬化的很嚴重，也可能會因為忽然改變的血流量而造成腦出血︒ 而中風或是腦出血，輕則造成癱瘓，重則造成病人的死亡，都是很嚴重的併發症︒ 雖然手術前都跟家屬溝通過，這個治療過程有一定的危險在︒但是，沒有醫生願意看到一個走路進來開刀的病患，術後發生腦出血或是中風，所以整個過程中醫生都是小心小心再小心︒

頸動脈狹窄的治療指引

上一回講了什麼是頸動脈狹窄，那麼大家接下來想問的就是；如果我有這個病該怎麼治療呢？總結了多年經驗跟研究，目前最新而且為大家所同意的醫療指引 (guide line)，是認為頸動脈狹窄的治療，可以依照頸動脈狹窄的程度，分成3個部分；一個是藥物治療，一個是頸動脈內膜切除手術，一個是頸動脈支架放置手術 ︒

如何決定經動脈狹窄的程度呢？  

以目前最新的美國神經醫學會發布的指標，一般我們會先以頸動脈超音波做一個初步的篩檢，如果頸動脈超音波發現病人可能有高度的狹窄，則可能進一步進行核磁共振血管造影( MRA)或電腦斷層血管造影 (CTA)  

頸動脈超音波

核磁共振血管造影( MRA)

電腦斷層血管造影 (CTA) 

血管攝影

血管攝影是侵入性的檢查，也是診斷率最高的檢查，在核磁共振跟血管攝影的影像如果都還有疑慮的時候，進行血管攝影是比較好的選擇︒

治療指引

在沒有症狀或是沒有發生過中風的病人，如果血管攝影時發現頸動脈狹窄大於60% 建議做侵入性的治療 (例如頸動脈內膜切除手術或頸動脈支架放置手術 ) 而狹窄6o%下的頸動脈狹窄建議只採取藥物治療︒

頸動脈內膜切除手術

在發生過中風或是有缺血症狀的病人，在頸動脈超音波，核磁共振血管造影( MRA) 電腦斷層血管造影 (CTA)  狹窄大於70%，或血管攝影狹窄大於50% 建議進行侵入性的治療，不到以上影像標準則建議只採取藥物治療︒  

在藥物治療的部份，病人必須戒菸︑控制血糖︑控制血壓︑控制高血脂︒ 血壓建議控制在 140/90 mmHg 以下，膽固醇中的LDL 建議在70 mg/dL 以下，血糖的部分 A1c 建議在 7.0% 以下，藥物的使用部分 阿斯匹靈每天 75 to 325 mg︒

頸動脈支架放置手術

在侵入性治療的部分，在病患的身體狀況允許而且醫生的手術技術成熟時，頸動脈內膜切除手術是第一首選︒若是病人的身體狀況無法容忍開刀或是手術的風險太大，或該醫院的醫生無法提供此手術，可以選擇頸動脈支架放置手術︒

以上是根據美國最新治療指引，實際上依醫院的設備及人員訓練不同，在執行上仍有相當大的變化︒因此裡面的許多細節未來將再一一詳述︒

這裡要特別提到一下，台灣的醫療體系跟醫學教育系統，基本上是跟美國的比較接近，那我們引用的數據，跟我們所探討的治療指引也跟西方國家特別是美國是一致的︒然而現在一般人上網查資料，常常會不小心查到的是對岸的資料或網頁︒但是對岸因為他們擁有12億人口，所以他們進行了很多自己的研究跟調查，他們統計的資料跟他們的數據，有時並不跟西方國家最新治療指引是一致的，這個必須先聲明，否則如果有人上網看到的是百度或是其他對岸的網頁和研究報告，會覺得怎麼跟我們講的不一樣︒以上報告︒

什麼是頸動脈狹窄

張伯伯是一個81歲的男性病人，他在一次小中風之後，醫生告訴他說他的頸動脈會塞住了叫他趕快來治療︒

張伯伯一頭霧水，頸動脈是個什麼東西啊？他狹窄又有什麼關係啊？張伯伯的兒子很孝順，趕快上網拜了Google大神，結果網路上講到頸動脈狹窄的有一大堆，大部分看起來都很可怕，叫他去放個支架算了︒然而，放支架 是頸動脈狹窄唯一的治療嗎？

上有四條最主要的血管，供給腦部的血液循環︒兩條內頸動脈在前，兩條椎動脈在後，內頸動脈走到大腦裡面之後，會再進一步分成前大腦動脈及中大腦動脈，主要負責的大腦前面三分之二的血液循環︒這兩條動脈，就在我們氣管的兩側深部，電影裡面常常可以看到的，同時用力把這兩條血管按著，人就會昏倒，可見他對於大腦血流的重要性︕

那麼頸動脈狹窄是怎麼來的呢？大家知道近年來大家吃的東西越來越好越來越油，運動到不見得越來越多，這些吃下去的油脂代謝不掉，總有機會慢慢的堆積到血管裡面會造成血管的狹窄︒

頸動脈狹窄跟中風有什麼關係呢？血管狹窄最直接的就是造成血流不足，但是更危險的是這些油脂並不是穩定的堆積在血管內壁，這些斑塊有時會脫落，被血流繼續往下推，跑到血管更下游更窄的地方卡住了就變成中風︒一般來說 台灣每年有30000到40000個缺血性中風的病人， 其中頸動脈狹窄相關的大概佔10%到20%，換句話說，頸動脈狹窄是腦中風的一個重要的危險因子︒

手術切除下來狹窄的內膜

頸動脈狹窄有另外一個對身體不好的一點，就是他有可能會造成血管性的失智︒上面講過了血栓剝離或血流不足造成中風時，大家立刻就可以看到病人一手一腳無力︒但是有時年紀大的病人，反應越來越慢行動越來越遲緩，找了很久都找不到原因︒後來才發現是長期血流不足所產生的失智症︒

根據台灣失智協會所進行的失智症流行病學調查，台灣失智症與輕度認知障礙的人口將近220000人，佔65歲以上老年人口的8%，而且年紀越大越高︒到了80歲以上盛行率已經超過10%，然而，大家對失智症的認知都是想到阿茲海默症，其實佔第二名的是血管性的失智︒而且更重要的是，血管性的失智症是由於血流不足造成的記憶力認知減退或常時間頭暈︒這個住在治療之後是可以明顯進步的，但是阿茲海默症的病人卻很難因為治療有明顯的進步，因此這是值得好好的注意及治療的︒

簡單的來說，頸動脈狹窄目前是認為可以造成中風或者是老年人的失智症的一個重要原因，所以當知道患有頸動脈狹窄時，就必須要積極的治療︒怎麼樣來治療頸動脈狹窄呢？請見下回分解︒

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喜歡爬山的人很多, 神經外科醫師也很多, 會滿山遍野亂跑的神經外科醫師可就少了.  以後將在這裡寫寫有關神經外科手術的一些想法以及山野生活的心得